Afspraak maken

Nieuwe patiënt

Wil je voor de eerste keer een afspraak maken en ben je nog niet bekend in onze podotherapie-praktijk? Dan kun je je middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Afspraak maken nieuwe patiënt

Nieuwe patiënt

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)
Adres(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Vul hier de naam in van jouw huisarts en NIET van de huisartspraktijk.
Voor welke discipline wil je een afspraak maken?

Ik heb een verwijzing
Indien je een verwijzing hebt, dan verzoeken wij je deze mee te nemen. Heb je géén verwijzing, dan zal er tijdens het eerste consult een formulier moeten worden ingevuld om te inventariseren of je inderdaad bij de juiste discipline bent.
Wanneer wil je een afspraak maken?
Graag willen wij weten wanneer het je het beste uitkomt. Kun je elke dag? Dan hoef je niets in te vullen!
Controleer a.u.b. de gegevens op juistheid voor je het formulier verzendt. Wij wijzen je erop dat digitaal verkeer niet 100% privacy-proof kan zijn! Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de verwerking van jouw gegevens door deze website en de opslag ervan door Podotherapie Fuit & van Houten. Het formulier is correct verzonden, wanneer je een bevestiging hebt ontvangen.